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Anspruch auf Hörgerät

Immer wieder fällt das Wort von der Zwei-Klassen-Medizin, gerade auch bei der Versorgung mit Hilfsmitteln. Von daher haben sich Sozialgerichte bisweilen mit der Frage zu beschäftigen, in welchem Umfang ein Leistungsanspruch für Versicherte besteht. Eine derartige Frage tat jüngst auch das Sozialgericht (SG) Aachen um (Urteil vom 03.08.2010, Az. S 13 KR 128/09).

Der Kläger des Verfahrens litt unter beidseitiger Schwerhörigkeit, die durch Hörgeräte ausgeglichen wurde. Bei einem Hörtest, der in einem Akustikbetrieb vorgenommen wurde, entschied sich der Versicherte für die Versorgung mit einem als „optimal“ bezeichneten Hörgerät und stellte einen Antrag bei seiner Krankenkasse unter Vorlage einer Verordnung des HNO-Arztes. Die Kosten sollten sich auf über 5.200,00 € belaufen.

Die Kostenübernahme wurde in der beantragten Höhe abgelehnt, wobei die Krankenkasse behauptete, der Hörgeräteakustiker habe gegen seine vertragliche Verpflichtung verstoßen, „mindestens zwei Hörsysteme eigenanteilsfrei anzubieten“.

Hiergegen legte der Versicherte seinerseits Widerspruch ein und verwies auf die Messergebnisse der Vergleichstestung zwischen dem neuen und seinem alten Gerät. Hieraus ergebe sich, dass sich mit dem neuen Gerät eine wesentliche Hörverbesserung einstelle. Eine (nachträglich vorgenommene) Hörtestung mit einem eigenanteilsfreien Hörgerät ergab, dass hierbei nur eine schlechtere Ausgleichung des Hörverlustes möglich war.

Der Widerspruch wurde von der Krankenkasse zurückgewiesen, so dass der Kläger sich an das Sozialgericht wandte. Im laufenden Verfahren wurde nochmals eine Testung gegen ein eigenanteilsfrei angebotenes Hörgerät vorgenommen. Auch hierbei konnte der Hörverlust des Klägers mit dem Vergleichsmodell nicht so gut ausgleichen werden wie mit dem von ihm präferierte Hörgerät. Im sozialgerichtlichen Verfahren verwies die Krankenkasse jedoch auf den abgeschlossenen Versorgungsvertrag, wonach „eine zuzahlungsfreie und ausreichende Versorgung mit einem Hörgerät erfolgen [könne], die dem nach dem Hilfsmittelverzeichnis geforderten Qualitätsstandard entspreche.“

Das Sozialgericht hat die Klage - teilweise - als begründet angesehen und hierzu ausgeführt, dass die beiden Bescheide der Krankenkasse zu Unrecht eine Optimalversorgung des Klägers abgelehnt hätten, „ohne zu prüfen, ob [mit der Zahlung eines Vertragspreises] Hörgeräte erhältlich sind, die nach dem Stand der Hörgerätetechnik einen möglichst weitgehenden Ausgleich des individuellen Hörverlustes des Klägers ermöglichen.“ Dabei hat sich das Gericht jedoch nicht dahingehend festgelegt, ob gerade das vom Kläger begehrte Hörsystem auch erstattet werden müsse.

Allerdings könne der Kläger nicht einfach auf die Versorgung mit einem eigenanteilsfreien Gerät verwiesen werden. Insoweit hat das Gericht auf frühere Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) Bezug genommen, welches ausgeführt hatte:

„Ziel der Versorgung ist die Angleichung an das Hörvermögen hörgesunder Menschen; solange dieser Ausgleich im Sinne eines Gleichziehens mit deren Hörvermögen nicht vollständig erreicht ist, kann die Versorgung mit einem fortschrittlichem Hörgerät nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats nicht mit der Begründung abgelehnt werden, dass die GKV nur für die Aufrechterhaltung eines - wie auch immer zu bestimmenden - Basishörvermögens aufzukommen habe (…). Das Maß der notwendigen Versorgung wird deshalb verkannt, wenn die Krankenkassen ihren Versicherten Hörgeräte … ungeachtet hörgerätetechnischer Verbesserungen nur zur Verständigung „beim Einzelgespräch unter direkter Ansprache“ zur Verfügung stellen müssten. Teil des von den Krankenkassen nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V geschuldeten - möglichst vollständigen - Behinderungsausgleich ist es vielmehr, hörbehinderten Menschen im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu eröffnen und ihnen die nahezu nach dem Stand der Hörgerätetechnik (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) jeweils erforderlichen Geräte zur Verfügung zu stellen.“

Diesen Ausführungen hat sich das Sozialgericht angeschlossen. Da in dem vorliegenden Fall die Messwerte - für das Gericht eindeutig - ergeben hätten, dass nur das zuzahlungspflichtige Hörgerät einen möglichst weitgehenden Ausgleich des Hörverlustes geboten hat, die beiden zuzahlungsfreien Modelle jedoch nicht, gebiete der Sachverhalt die Notwendigkeit zur weiteren Aufklärung, da es möglicherweise noch andere Hörgeräte gäbe, die den Hörverlust des Klägers möglichst weitgehend ausgleichen können. Jedenfalls hat das Gericht für die tatsächlichen Feststellungen folgende Maßgabe in das Urteil geschrieben:

„… Wenn nämlich die Krankenkassen/die Beklagte meinen, ein „angemessener Ausgleich des Hörverlustes“ wäre mit einem „möglichst weitgehenden Ausgleich des Hörverlustes“ gleichzusetzen, die BIHA/der Hörgeräteakustiker diese Ansicht aber nicht teilten, sondern der Auffassung wären, mit eigenanteilsfreien Hörgeräten zwar einen angemessenen (ausreichenden und zweckmäßigen), aber keinen möglichst weitgehenden Ausgleich des Hörverlustes erzielen zu können, ergäbe sich ein Dissens, der nicht auf dem Rücken der GKV-Versicherten … ausgetragen werden kann und darf. Dementsprechend hat die Kammer - für alle Beteiligten klarstellend - die Beklagte verurteilt, den Kläger wie tenoriert mit Hörgeräten zu versorgen. Wenn ein Vertragshörgeräteakustiker in der Lage ist, diesen Versorgungsanspruch individuell und eigenanteilsfrei für den Kläger zu erfüllen, ist der Anspruch des Klägers auf ein solches Hörgerät - und damit auf den Festbetrag/Vertragspreis - begrenzt. Wenn allerdings die Versorgung im tenorierten Umfang nicht mit für den Kläger eigenanteilsfreien Hörgeräten zu erreichen ist, sondern nur mit solchen über dem Festbetrag/Vertragspreis, wird die Beklagten den Kläger mit einem solchen Hörgerät versorgen und ihn von etwaigen Mehrkostenforderungen des Hörgeräteakustikers freistellen müssen. Gegebenenfalls wird die Krankenkasse sich sodann mit dem Hörgeräteakustiker darüber auseinanderzusetzen haben, wie der Versorgungsvertrag auszulegen und anzuwenden ist und ob sich der Hörgeräteakustiker vertragsgemäß verhalten hat.“

Die vorliegende Fallkonstellation zeigt deutlich die Schwierigkeit - auch und gerade bei der Auslegung der tatsächlichen Gegebenheiten - im Rahmen des Leistungsanspruches von GKV-Patienten gegenüber ihrer Krankenkasse auf. Diese Schwierigkeiten des Sachverhaltes können auch von Gerichten nicht abschließend beurteilt werden, da es sich hierbei um fachlich-medizinische Fragestellungen handelt.

Das SG Aachen hat jedoch den Rechtsrahmen dafür gesteckt, damit bei einer neuerlichen Entscheidung der Krankenkasse die Rechtsauffassung des Gerichts entsprechende Berücksichtigung findet.

15.10.2010


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