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Patientin mit links- und beinbetonter Tetraspastik hat einen Anspruch auf Kostenerstattung für selbst beschafftes Dreirad

Das Hessische Landessozialgericht hatte sich jüngst in seinem Urteil vom 17.12.2009, Az. L 8 KR 311/08 mit der Frage zu beschäftigen, ob eine Patientin Anspruch auf Erstattung der Kosten für ein selbst beschafftes Behindertendreirad i.H.v. 2.300,00 € gegenüber der Krankenversicherung hat.

Diesem Urteil lag folgender Sachverhalt zugrunde: Die Klägerin erlitt infolge einer frühkindlichen Hirnschädigung eine Cerebralparese. Diese ist durch eine hohe Muskelspannung sichtbar. Die Zusammenarbeit verschiedener Muskeln sowie die Kontrolle und Steuerung der Muskeln ist bei diesem Krankheitsbild gestört. Ein Grad der Behinderung von 100 mit den Merkzeichen „B, G und aG“ war anerkannt. Seit ihrem 16. Lebensjahr nutzte sie zur Ergänzung der Krankengymnastik auf neurophysiologischer Basis ein Behindertendreirad. Auf Anraten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ist 1995 eine Neuversorgung mit einem individuell angepaßten Rad erfolgt.

Die beklagte Krankenversicherung lehnte die Kostenübernahme für das Fahrrad ab. Sie vertrat die Auffassung, daß Radfahren kein Grundbedürfnis darstelle, für das die gesetzliche Krankenversicherung leistungspflichtig sei. Zur Sicherung ihrer Mobilität sei die Klägerin mit einem Rollstuhl versorgt, so daß insoweit keine Versorgungslücke bestehe.

Gegen die ablehnende Bescheidung legte die Klägerin zunächst Widerspruch ein und führte aus, daß das Dreirad eine „unverzichtbare Ergänzung“ zur zweimal wöchentlich stattfindenden Krankengymnastik sei und sie das Rad für Wegstrecken, die andere möglicherweise zu Fuß zurücklegten, benutze. Allein durch die Krankengymnastik sei eine Erhaltung ihrer Beweglichkeit nicht möglich.

Der Widerspruch wurde zurückgewiesen, so daß die Klägerin das Sozialgericht Marburg bemühte. Dieses gab der Klage statt und verurteilte die Beklagte, die Kosten für ein Behindertendreirad i.H.v. 2.300,00 € zu übernehmen.

Zur Begründung führte das Urteil aus, daß nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V der Versicherte Anspruch habe auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die für den Einzelfall erforderlich seien, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit das Hilfsmittel nicht als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen sei.

Unter dem Begriff Hilfsmittel fielen Gegenstände, die unmittelbar der Krankenbehandlung dienten, indem von ihnen ein therapeutischer Erfolg erhofft werde. Demgegenüber sei bei Hilfsmitteln, die dem Behindertenausgleich dienten oder einer drohenden Behinderung vorbeugten, die Ausgangssituation dergestalt, daß die gesundheitliche Regelwidrigkeit selbst nicht behoben werden könne oder solle.

Nach Überzeugung der Kammer ist ein behindertengerechtes Fahrrad als Hilfsmittel von der Leistung der GKV weder generell ausgeschlossen noch generell erfaßt. Die Ermöglichung des Fahrradfahrens für einen behinderten Menschen, der ein handelsübliches Fahrrad nicht benutzen könne, falle nicht in den Leistungsbereich der GKV. Die GKV billige allerdings medizinische Rehabilitation und damit die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktion einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges.

Daraus folge, daß die Förderung der Selbständigkeit behinderter Menschen und deren gleichberechtigte Teilhabe am Leben der Gemeinschaft der Versorgung mit Hilfsmitteln nur dann in die Leistungspflicht der GKV falle, wenn sie die Auswirkungen der Behinderung nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich, sondern im gesamten täglichen Leben allgemein beseitige oder mindere und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens beträfe. Zu diesen Grundbedürfnissen gehörten die allgemeinen Verrichtungen des täglichen Lebens wie Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung, elementare Körperpflege und die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, wie auch die Aufnahme von Informationen, Kommunikation sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens. Die elementare Bewegungsfreiheit sei als Grundbedürfnis anzusehen.

Im konkreten Fall sei das Dreirad notwendig, um einer drohenden Behinderung der Klägerin, nämlich den Verlust der Gehfähigkeit, vorzubeugen. Dies ergab sich nach Überzeugung des Sozialgerichts aus den Befundberichten der behandelnden Ärzte. Auch könne die Beklagte den Anspruch der Klägerin nicht mit ihrem Vortrag, bei dem streitigen Dreirad handele es sich um einen Gegenstand des täglichen Bedarfs, entgegentreten.

Sobald die Hauptfunktion des Gegenstandes medizinisch geprägt sei und lediglich eine Nebenfunktion auf einen Gebrauchsgegenstand hindeute, so könne ein allgemeiner Gebrauchsgegenstand nicht angenommen werden.

Das Dreirad werde speziell für die Bedürfnisse Behinderter hergestellt und auf deren Bedürfnisse abgestimmt. Dabei werde Körpergröße, Gewicht und Art der Behinderung bei der Fahrzeugplanung berücksichtigt. Dies seien entscheidende Faktoren für die Sicherheit des Benutzers und für den erfolgreichen Therapieverlauf.

Gegen diese Entscheidung in der 1. Instanz wendete sich die Beklagte. Die Berufung vor dem Hessischen Landessozialgericht blieb jedoch ohne Erfolg.

Das Landessozialgericht stützte das Urteil des Sozialgerichts Marburg und führte aus, daß dieses nicht zu beanstanden sei. Im Weiteren zitierte es aus dem im Berufungsverfahren eingeholten Gutachten, welches die Verordnung eines Therapie-Dreirades ebenfalls als zweckmäßig einstufte. Das Landessozialgericht Hessen kam letztlich zu dem Ergebnis, daß eine durchgeführte Krankengymnastik auf das Therapieziel „Beweglichkeit“ ausgerichtet, aber nicht allein ausreichend sei, um das Therapieziel auf Dauer zu erreichen.

Die wesentliche Besonderheit eines Trainings mit einem Therapierad liege darin, daß die Trainingselemente in besonderer Weise kombiniert und zusammengeführt werden.

31.03.2010
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