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Gesetzliche Krankenversicherung übernimmt nicht die Kosten für die Versorgung mit multifokalen Linsen

Ein gesetzlich versicherter Patient hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten einer Kataraktoperation mit multifokalen Linsen - so entschied das Sozialgericht Düsseldorf am 19.05.2009, Az. S 9 KR 159/07.

Dem Urteil lag folgender Sachverhalt zugrunde: Die 59-jährige Klägerin erhielt im Juni 2007 durch eine Praxis für Augenheilkunde multifokale Linsen im Rahmen einer Kataraktoperation in beiden Augen operativ eingesetzt.

Im Juli 2007 reichte sie die zunächst selbst beglichenen Rechnungen bei ihrer Krankenkasse ein. Diese lehnte eine Kostenübernahme mit der Begründung ab, daß es sich nicht um eine medizinisch notwendige und sinnvolle Leistung gehandelt habe. Hiergegen legte die Klägerin erfolglos Widerspruch ein. Auch das anschließend angerufene Sozialgericht Düsseldorf stützte die Entscheidung der beklagten Krankenkasse und begründete seine Klageabweisung wie folgt:

Ein Anspruch auf Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 3 SGB V bestehe nicht, da die Beklagte zum einen die Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt habe und es sich zum anderen nicht um eine unaufschiebbare Leistung gehandelt habe.

Gemäß § 13 Abs. 3 SGB V bestehe ein Kostenerstattungsanspruch, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten dadurch für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Er Wortlaut dieser Formulierung setze voraus, daß der Versicherte vor Inanspruchnahme der Leistung Kontakt mit seiner Krankenkasse aufgenommen haben müsse. Denn nur, wenn es einen ursächlichen Zusammenhang zwischen der Ablehnung durch die Beklagte und dem eingeschlagenen Beschaffungsweg gebe, komme ein Kostenerstattungsanspruch in Betracht. Der Versicherte müsse vor jeder Therapieentscheidung in zumutbarem Umfang um die Gewährung der Behandlung als Sachleistung bemüht sein.

Darüber hinaus lehnte das Sozialgericht Düsseldorf aber auch eine Kostenerstattung in der Höhe monofokaler Linsen ab. Es führte dazu aus, daß als notwendige Folge des Sachleistungsprinzips § 13 Abs. 1 SGB V einen Ausschluß der Kostenerstattung erhalte, soweit nicht einer der gesetzlich normierten Fälle von Kostenerstattung vorliege. Beschaffen sich Versicherte, wenn sie nur Anspruch auf Sachleistung haben, die Leistung selbst, d.h. außerhalb der vom Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehenen Wege und Verfahren, so dürften die Krankenkassen dabei entstehende Kosten grundsätzlich nicht erstatten.

Es handelt sich hierbei um eine Entscheidung, die das Sachleistungsprinzip stärkt, welches im Sozialgesetzbuch V verankert ist. Gesetzlich Versicherten kann in so einem Fall nur dringend geraten werden, Kosten auslösende Maßnahmen vor Inanspruchnahme mit der Krankenkasse abzustimmen.

23.03.2010
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